.RU

Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация - 17 Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения|усложнения|


^ Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация


Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация осуществляется из торакотомного доступа - |с| боковой торакотомии без подключения искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через|из-за| которые|какие| потом|затем| кровь поступает в ишемизированную| область миокарда. Эти операции могут выполняться|исполнять| как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других коронарных артерий. Полученные в большой|великой| группе оперированных больных положительные результаты позволяют считать метод близким по своей роли к|до| прямой реваскуляризации миокарда.

^ 5.4. Правила ведение послеоперационного периода.


Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при неосложненном| течении не нуждаются в длительной госпитализации|. Как правило, больной выписывается уже на третьи сутки после вмешательства с соответствующими рекомендациями, касающимися |с| профилактики тромботических| осложнений|усложнения|. Следует в ближайший период уделить внимание возможности развития ОИМ и в более| поздний - рестенозу коронарной артерии.
Шунтирующие операции на коронарных артериях нуждаются во всех общих принципах послеоперационного ведения больных оперируемых на сердце: мониторинг жизненно важных| систем и коррекция их нарушений, инфузионно-трансфузионная| терапия, антибиотикопрофилактика|, антикоагулянтная терапия, обезболивание, симптоматическое|симптоматичное| лечение.

^ 5.5.1. Лечение ОИМ.


У всех больных с подтвержденным или предполагаемым ОИМ устанавливается система для внутривенных вливаний; обычно используется раствор D5W|; солевые растворы лучше не применять во избежание перегрузки|перегружения| натрием и застоя в легких. Центральное венозное давление при ОИМ не может служить надежным показателем объемного статуса или нарушения функции сердца. Сердечный мониторинг осуществляется квалифицированным персоналом. Все больные обеспечиваются дополнительным кислородом. Больным с повышенной чувствительностью к|до| кислороду в анамнезе или с хроническим обструктивным заболеванием легких следует давать низкие концентрации (2 л/мин, или 24%), а всем остальным - высшие концентрации (4-6 л/мин, или 40%). Тяжелая|трудная| гипоксия или гиперкапния часто требует проведения эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции; лучше применять объемноциклический| респиратор, поскольку изменение|смена| податливости легочной ткани может препятствовать функционированию респиратора, регулируемого давлением. Необходимо ликвидировать имеющиеся нарушения кислотно-щелочного равновесия, поскольку они играют определенную роль в возникновении аритмии.
Ввиду|принимая в внимание| опасности пропуска диагноза ОИМ многие|многие| врачи склонны|подверженные| к|до| гипердиагностике ишемии миокарда и отека "легких" больных (на всякий случай) в стационар. Практика многих клиник предусматривает госпитализацию в отделение интенсивной терапии всех больных с загрудинными болями (для "исключения инфаркта миокарда"). Недавние исследования показали, что некоторые|некие| группы таких больных редко нуждаются (или совсем не нуждаются) в мероприятиях, осуществляемых в отделениях интенсивной терапии; внутрибольничная смертность среди них очень небольшая. Больные с ОИМ или нестабильной стенокардией, с постоянной болью, изменениями|сменой| на ЭКГ, аритмиями или гиподинамическими осложнениями|усложнением|, часто требуют интенсивной терапии, и их пребывание в соответствующем отделении полностью|вполне| оправдано. Больные же с нестабильной стенокардией и нормальной ЭКГ без аритмий и гиподинамических осложнений|усложнения| могут быть госпитализированы в обычные отделения; у них можно осуществлять|свершать| мониторинг, не боясь увеличения внутрибольничной смертности. Аналогично этому пациенты с нормальной ЭКГ, которые поступают для "исключения инфаркта миокарда", могут быть без опасения|опаски| госпитализированы|заключает| в обычные отделения. Больных с нестабильной стенокардией после стабилизации гемодинамики и снятия ишемической боли в течение|на протяжении| 24 часов также можно безбоязненно перевести из|с| отделения интенсивной терапии в обычную палату. Это касается и пациентов с|с| относительно нетяжелым инфарктом миокарда, которые|какие| в течение|на протяжении| 24 ч больше не чувствуют ишемическую боль.
Считается, что оптимальная частота сердечных сокращений на ранней стадии ОИМ должна находиться в пределах 60-90 уд/хв. Многие врачи рекомендуют догоспитальное| (или в машине скорой помощи) профилактическое введение|ввод| лидокаина всем больным с подозрением на ОИМ. Однако целесообразность его профилактического введения|ввода| в таких условиях остается недоказанной.
Необходимо еще в приемном покое устранить|отстранять| боль. Традиционно с этой целью используется внутривенное введение|ввод| сульфата морфина. Нужно последовательно вводить его небольшие дозы (4-6 миллиграмм каждые 10-15 мин|), однако для полного снятия боли может нужно полная доза морфина (15-20 миллиграмм). У больных с выраженной гипотензией (артериальное давление менее|меньше| 80 мм рт|. ст.) или с хроническим обструктивным заболеванием легких морфин следует применять с осторожностью. При ОИМ благоприятный эффект морфина обусловлен преимущественно его седативным| и анальгезующим| действием, которое приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Морфин не оказывает постоянного влияния на преднагрузку и способный даже снизить минутный объем сердца. Аналогичным эффектом владеет|обладает| гидрохлорид| меперидина|, который|какой| также может использоваться. Пентазоцин повышает пред-| и постнагрузку|, снижает сопротивление и увеличивает потребность миокарда в кислороде.
Считалось, что у больных|с| ОИМ не следует применять нитроглицерин во избежание гипотензии и тахикардии. Однако недавние исследования показали эффективность и безопасность подъязычного или внутривенного применения нитроглицерина при ОИМ. Кроме того, нитроглицерин уменьшает степень ишемии и, вероятно|по всей вероятности|, размеры зоны инфаркта, снижая тем самым внутрибольничную смертность при ОИМ. Следует повторно давать небольшие дозы (0,4-1,6 миллиграмм) под язык с 3-5-минутными интервалами на протяжении всего времени пока давление сохраняется|хранится| на достаточном уровне (например, более|более| 100 мм рт|. ст. у большинства больных или более|более| 120 мм рт|. ст. у пациентов с артериальной гипертензией). Реакция на препарат у разных|различных| больных значительно варьирует; иногда для полного купирования болей нужна общая доза нитроглицерина в 20-30 миллиграмм. Начальная|первоначальная| скорость внутривенной инфузии нитроглицерина может составлять|сдавать| 10 мкг/мин; потом|затем| ее увеличивают до тех пор, пока не исчезнет боль или пока артериальное давление не снизится приблизительно|примерно| на 10%; для большинства больных необходима скорость инфузии от 50 до 100 мкг/ми. Иногда у больных|с| ОИМ возникает так называемая вазовагальная| реакция на нитроглицерин, который проявляется|проявляется| брадикардией| и гипотензией. Обычно она транзиторная и снимается|поднимается| простым поднятием ножного края кровати|постели| и, если необходимо, атропином.
В настоящее время существует ряд способов лечения, направленных на устранение причинного фактора острого инфаркта или на ограничение зоны инфаркта. Большинство из|с| них разработано лишь|только| недавно и проходит клинические испытания|опробование| с целью более точного определения показаний, а также оценки|оценка| их преимуществ и возможного риска их использования|употребления|.
Тромб, который остро образовался, в коронарных артериях можно лизировать|отворять| с помощью|посредством| тромболитического| препарата, введенного в пределах 2-4 часа после появления симптомов|симптома|. Показатели возобновления|восстановления| перфузии (что отображает растворение тромба) варьирует в зависимости от используемого препарата, его дозы и пути введения|ввода|. Как показали все проведенные до настоящего времени исследования, при внутрикоронарном введении|вводе| тромболитика| частота возобновления|восстановления| перфузии составляет|сдает| 60-90%, а при его внутривенном введении|вводе| - 35-83% в зависимости от дозы и использованного препарата (стрептокиназа| или активатор тканевого плазминогена). Анализ всей совокупности данных, полученных в ранних обширных исследованиях с внутривенным введением|вводом| стрептокиназы|, обнаруживает|выявляет| 10-20% снижение ближайшей смертности при проведении тромболитической| терапии. Совокупность данных относительно|касательно| внутрикоронарной инфузии стрептокиназы| свидетельствует о том, что успешное возобновление|восстановление| перфузии снижает ближайшую смертность более, чем|больше чем| на 80%. Однако тяжелым|трудным| осложнением|усложнением| внутривенной тромболитической| терапии является кровотечение. Противопоказания для тромболитической| терапии включают следующее: недавно перенесенную операцию; недавний инсульт; язвенную болезнь или кровотечение из|с| желудочно-кишечного тракта; беременность или послеродовое состояние|стан|; коагулопатию; состояние|стан| после сердечно-легочной реанимации; травму. У больных с кардиогенным шоком такая терапия может не давать эффект.
Об успешном|успешности| возобновлении|восстановление| перфузии свидетельствует исчезновение как болей, так и ЭКГ-признаков ишемии. Нередко временное возобновление|восстановление| перфузии сопровождается желудочковой аритмией (экстрасистолия, ускорение идиовентрикулярного ритма) или АВ-блокадой|. После острой тромболитической| терапии осуществляется внутривенное введение|ввод| гепарина (для предупреждения возобновления|восстановления| тромбоза) и, возможно, ангиографическое| исследование (для полной оценки и лечения начального|первоначального| атеросклеротического сужения).
В некоторых|некоих| центрах при ОИМ применяется ургентная ангиопластика. Если лечение проводится в пределах 4 часа после появления симптомов|симптома|, ургентная ангиопластика в опытных|сведущих| руках дает такую же частоту возобновления|восстановления| перфузии, что и внутрикоронарное введение|ввод| стрептокиназы| (более|более| 80%). Но, как показывают недавние исследования, ангиопластика более эффективна в устранении|предварительного| стеноза коронарной артерии и способная привести к|до| большему сохранению|сохранности| функции ЛЖ. Кроме того, в некоторых|некоих| центрах удается|прибегает| ургентно осуществлять|свершать| шунтирование коронарных артерий при ОИМ.

^ 5.5.2. Лечение полной атриовентрикулярной блокады.


Необходимо:
1) Ввести препараты, которые уменьшают вагусные влияния (холинолитики|): атропин 0,1% 1,0 в/в; платифиллин 0,2% 1,0 п/к; если в/в, то на 500 мл| 5% глюкозы.
2) Усилить симпатические влияния на проводящую систему: норадреналин 0,2% 1,0 в/в на глюкозе; эфедрин 5% 1,0 в/м, п/к, в/в; алупент| 0,05%-0,5-1,0 в/м или в/в; изадрин| 0,1% 1 мл|.
3) Глюкокортикоиды: гидрокортизон 200 мг/сут. Снимает воспаление|зажигание|, отек|набухший|. Уменьшает содержание калия в зоне проведения импульса по поврежденному участку. Потенцирует симпатические влияния. Вводится повторно через|из-за| несколько часов.
4) Уменьшить содержание|содержимое| калия: лазикс 1% 1,0 в/в.
5) Если указаны выше мероприятия оказываются|проявляются| неэффективными или есть полный блок или Мобитц II в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса, то обязательное проведение временной кардиостимуляции (электрод вводится с помощью|посредством| зонда или катетера в правый желудочек). Если у больного передний инфаркт миокарда, может быстро развиться полный блок - это также показание к|до| проведению| больному кардиостимуляции. Если течение заболевания усложнилось|осложняет| синдромом Морганьи-Адамса-Стокса - нужна немедленная медицинская помощь: нанести несколько ударов кулаком по грудине - механический|механичный| запуск сердца, непрямой| массаж сердца (60 за минуту) + искусственное дыхание "рот в рот" 14 за минуту. Желательно подключить аппарат ЭКГ для определения характера нарушения сердечной деятельности. Если она неэффективна - внутрисердечно| адреналин или норадреналин, и потом|и затем| повторно наносится разряд электрического тока; иногда необходимо до 10 и больше разрядов. Если возникает асистолия желудочков, рекомендуется внутрисердечное введение|ввод| хлорида кальция 10% 5,0 и норадреналина, и на этом фоне проводить электростимуляцию. Используется игла - электрод, которая|какая| вводится в миокард; по ней проводятся импульсы.

^ 5.6. При проведении неотложной помощи больным|с| ИБС основным является проведение ЭКГ и интерпретация полученных результатов.


6. Осложнения|усложнение| ИБС.


Синдром| слабости синусового узла


Синдром слабости синусового узла (СССУ) - нарушение функции синусового узла, который проявляется|проявляется| брадикардией и аритмиями.
Суть|сущность| синдрома заключается в уменьшении|сбавке| частоты сердечных сокращений из-за нарушения формирования импульса синусовым узлом, или нарушение его проведения к|до| предсердию. Таким образом, синдром включает как собственно синусовую брадикардию, так и синоатриальную| блокаду II степени. Проявления и условия возникновения этих состояний|стана| похожи, потому|оттого| их обычно не разделяют. Брадикардия при СССУ часто сопровождается аритмиями, которые возникают в результате активации нижележащих отделов проводящей системы сердца, которые|какие| перестают контролироваться импульсами синусового узла.
Причины нарушения ритмопродуцирующей| активности синусового узла можно разделить на первичные, обусловленные органическим|органичным| поражением самого узла, и вторичные, обусловленые экстракардиальными процессами.
Первичное поражение СУ чаще всего возникает при ИБС, артериальных гипертензиях, пороках|пороке|, миокардите, гемохроматозе, операциях, на сердце, особенно|в особенности| с использованием искусственного кровообращения. СССУ возникает при инфаркте миокарда в 5% случаев, чаще при инфаркте задней стенки, какая кровоснабжается|, как и СУ, правой коронарной артерией.
К|до| вторичным причинам нарушения деятельности СВ относят:
Повышение активности блуждающего нерва или чувствительности к|до| его влиянию, которые|какие| могут возникнуть у спортсменов, а также при заболеваниях гортани, пищевода, повышенном внутричерепном давлении, эмоциях таких как страх, боль.
Нарушение гемостаза: повышение в крови уровня К, Са, механическая|механичная| желтуха|селезеночник|, гипотиреоз, анемия.
Применение лекарственных средств, которые уменьшают частоту сердечные сокращений|: β-блокаторов|, блокаторов| кальциевых каналов, сердечных гликозидов.
Клинические проявления СССУ возникают в результате резкого снижения минутного объема сердца, которое возникает при выраженной брадикардии. Поскольку головной мозг является наиболее чувствительным|чутким| к|до| гипоксии органом и первым реагирует на нее, то клиника остро возникших брадикардий и асистолий исчерпывается|иссякает| проявлениями мозговой ишемии в виде головокружений|умопомрачения|, обморока, вплоть до развития синдрома Морганьи - Адамса - Стокса (бессознательного состояния|стана| с судорогами), что часто приводит до смерти. Выраженность этих симптомов|симптома| зависит от начального|первоначального| уровня мозгового кровоснабжения. Известны случаи, когда у больных отсутствовали|отсутствующий| всякие симптомы|симптом| при полной асистолии в течение|на протяжении| 15 секунд и появлялось лишь|только| легкое головокружение|умопомрачение| при асистолии той, которая длилась|продолжается| 30 секунд. При длительной постоянной брадикардии возможны возникновение коронарной недостаточности, олигоурии|, активизация эктопических очагов|очага| ритма.
Из|с| дополнительных исследований применяют:
Суточный мониторинг| ЭКГ (особенно|в особенности| когда обнаруженны|выявляет| и клинические признаки, и признаки синусовой брадикардии, но не установлена связь между ними).
Ритмография с ортостатической пробой (графическая визуализация интервалов RR| в виде штрихов разной|различной| длины)
Массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы.
Пробу с физической нагрузкой (у страдающих СССУ ЧСС повышается умеренно, до 60 - 70 уд|. в минуту)
Измерение времени возобновления|восстановления| функции синусового узла, которое показывает время, необходимое для возобновления|восстановления| собственного ритма после прекращения частой стимуляции предсердия. У здоровых это время составляет|сдает| 1,2 - 1,49 с, а у страдающих СССУ оно может увеличиваться до 3 - 5 секунд.
Лечение при отсутствии клинических проявлений можно ограничить терапией основного заболевания, которое иногда дает хорошие результаты, например противовоспалительная терапия при миокардите.
При доказанной связи клинических проявлений с брадикардией, удлинении времени возобновления|восстановления| функции синусового узла до 3 - 5 секунд, развития хронической сердечной недостаточности, рефрактерных| наджелудочковых тахикардиях|тахикардии| показана установка|имплантация| кардиостимулятора, который работает|трудится| в режиме "demand|" то есть, что генерирует импульсы только при падении ЧСС до|до| критического уровня.
Врачебная|лекарственная| терапия малоэффективна. При повышенной активности блуждающего нерва и отказе больного от кардиостимуляции применяют эуфиллин| 0,45 - 0,9 г/сутки, апрессин| 50 - 150 мг/сутки. При осложнении|усложнении| брадикардии мерцанием предсердий, внутривенно вводят сердечные гликозиды с помощью|посредством| которых|каких| купируют| приступ|приступ|, или, хотя бы|хотя бы| контролируют ЧСС. Верапамил и обзидан| в этом случае применять нельзя, поскольку они приводят к|до| еще большему угнетению синусового узла.
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.