.RU

Харьковский национальный медицинский университет - 6


^ Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка.


Злокачественные опухоли 12-перстной кишки внесосочковой локализации встречаются чаще доброкачественных новообразований. Несколько чаще встречаются опухоли в области большого дуоденального сосочка и восходящей части кишки.

Обычное рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки

изредка позволяет выявить морфологические изменения со стороны внелуковичной части кишки в виде сужения просвета или атипичности рельефа слизистой оболочки в зоне расположения опухоли. Различают следующие типы нарушения перистальтики: усиленная перистальтика спастического типа возникает при затруднении продвижения контрастной массы через суженный участок кишки и, наоборот, резко ослабленная перистальтика с застоем бариевой взвеси отмечается в предопухолевой зоне 12-перстной кишки и в расширенном желудке.
Решающее значение в диагностике рака 12-перстной кишки имеет

релаксационная дуоденография.


^ Экзофитная форма роста рака

характеризуется дефектом наполнения с неровными контурами, деформацией рельефа слизистой оболочки, ригидностью стенок 12-перстной кишки. В некоторых случаях просвет кишки на участке ракового поражения несколько расширен за счет забрюшинного, перидуоденального распространения опухолевого процесса. Функциональные нарушения при экзофитных формах рака проявляются отсутствием перистальтики на участке расположения опухоли, замедлением продвижения контрастного вещества по кишке, а также указанными выше прищзнаками функционального нарушения деятельности желудка.

^ Эндофитная форма роста рака 12-перстной кишки

рентгенологически проявляется асиметричным кольцевидным сужением просвета кишки на ограниченном участке по типу так называемого кольца для салфетки. Инфильтрация стенки кишки сопровождается отсутствием перистальтики, ригидностью и деформацией рельефа слизистой оболочки. Супрастеническое расширение 12-перстной кишки при этом может быть значительно выраженным( суженный участок достигает по протяженности 5 см и имеет неровные, подрытые контуры).

^ Саркома 12-перстной кишки

встречается значительно реже раковых опухолей. В мировой литературе опубликовано немногим более 100 случаев. Эти опухоли поражают нижнюю горизонтальную и восходящую часть кишки ближе к дуодено-еюнальному изгибу и имеют следующие рентгенологические признаки: - на слизистой имеются одиночные или множественны дефекты наполнения- диаметром – 0,3 – 1,5 см – 3,0 см;- складки деформированы на участке поражения, ригидны, расширены, неправильно расположены вблизи новообразования; определяется стеноз 12-перстной кишки с нарушением ее проходимости и с образованием расширения вышележащих отделов. На месте стеноза кишки может прощупываться шнуровидный тяж. Бариевая масса длительное время задерживается в желудке и в двенадцатиперстной кишке; проходимость кишки резко затруднена и бариевая взвесь удаляется вместе с рвотными массами.

^ Злокачественные опухоли большого дуоденального сосочка

составляют 5-18% всех опухолей панкреато-дуоденальной зоны. При экспансивном росте они характеризуются признаками экзофитного новообразования. Релаксационная дуоденография выявляет опухоль в виде дефекта наполнения диаметром более 1 см, с ровными, четкими контурами, локализующегося на медиальной стенке нисходящей части 12-перстной кишки. На ранних стадиях заболевания опухоль проявляется в виде небольшого краевого симптома полутени в зоне раположения фатерова сосочка. Выраженные стадии рака большого дуоденального сосочка проявляются крупными размерами дефекта наполнения с четкими полициклическими контурами. Поверхность опухоли фатерова сосочка может быть импрегнированна крупинками контрастного вещества. Форма дефекта наполнения может быть клиновидной, полулунной, сферической или дольчатой. Слизистая оболочка противоположной от опухоли стенки 12-перстной кишки не разрушается новообразованием, изредка отмечается отклонение окружающих опухоль непораженных складок слизистой оболочки по дугообразным линиям. При релаксационной дуоденография в далеко зашедших стадиях опухоли большого дуоденального сосочка определяются изменения со стороны всей 12-перстной кишки и антрального отдела желудка в результате распространения опухолевого процесса на головкуи тело поджелудочной железы.

^ Доброкачественные опухоли 12-перстной кишки и большого дуоденального сосочка

. В мировой литературе описано около 350 случаев доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки. Среди доброкачественных опухолей описаны аденоматиозные полипы: бруннерома, лейомиома, липома, невринома, нейрома, гемангиома и др. Доброкачественные опухоли 12-перстной кишки могут локализоваиться в луковице или в любом другом участке кишки. При рентгенологическом исследовании эти опухоли проявляются в виде экспансивных образований, обуславливающих разрастание на поверхности слизистой оболочеки и дающих четко ограниченный дефект наполнения в просвеите 12-перстной кишки; в ряде случаев на поверхности дефекта отмечаются ниши – изъязвление опухоли, сопровождающееся кровотечением. Доброкачественные опухоли имеют вид ограниченных узловатых образований, которые растут в просвет кишки или в направлении брюшной полости.

^ Полипы 12-перстной кишки

бывают одиночные и множественные. Такие группы полипов чаще встречаются в луковице или в залуковичной верхней части 12-перстной кишки. Множественные полипы в луковице имеют вид округлых дефектов наполнения с четкими контурами диаметром 1- 2 см и сохранением эластичности стенок кишки на участке расположения полипов.

^ Дифференциальную диагностику опухолей 12 - перстной кишки и большого дуоденального сосочка необходимо

проводить

с добавочной поджелудочной железой, внелуковичной язвой 12-перстной кишки, сдавлением стенки кишки увеличенным желчным пузырем или увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите и при раке головки поджелудочной железы.

^ Добавочная поджелудочная железа

в виде полукольца охватывает нисходящую часть двенадцватиперстной кишки спереди, снутри и снаружи на участке протяженностью до 4 – 5 см. Стенки кишки на месте сдавления остаются эластичными, контуры имеют плавные очертания. Уточнению диагноза способствует контрастирование протоков добавочной поджелудочной железы при эндоскопической панкреатикографии.

^ Внелуковичная язва двенадцатиперстной кишки

чаще локализуется в верхней горизонтальной части или в верхней половине нисходящей части кишки. Пенетрирующие внелуковичные язвы характеризуются глубокой нишей с воспалительным валом и спастическим втяжением противоположной стенки 12-перстной кишки. Применение релаксационной дуоденографии приводит к снятию спастического сокращения и становится очевидным, что речь идет о глубокой язве, а не о циркулярной инфильтрацими.

^ Алгоритм рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки:

1) Первый этап – основные рентгенологические методики исследования и снимки в передней прямой и правой передней проекции в вертикальном, горизонтальном положении больного, в латеропозиции, передней и задней проекции на левом боку; 2) Второй этап – релаксационная дуоденография (зондовая и беззондовая) в позициях, указанных выше, в сочетании с внутривенной холангиохолецистографией; рентгенокинематография в основном в вертикальном положении в передней прямой, правой передней и косой поекциях. 3) Третий этап - ангиография.

3. Дуоденоскопия хирургических заболеваний двенадцатиперстной кишки


Под дуоденоскопией

понимают визуальное исследование полости и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с выполнением диагностических манипуляций с помощью прибора – интенстинофиброскопа (или фибродуоденоскопа).

Показания:

дуоденальные кровотечения, подозрение на перфоративную язву 12-перстной кишки, чужеродные тела, механической желтухе, подозрении на опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стриктуре желчных протоков, при холецистопанкреатите, труднодиагностируемые дуоденальные язвы, дискинезиях 12-перстной кишки и др.

Противопоказания

: острые нарушения мозгового кровообращения, острые нарушения коронарного кровообращения, предагональные и агональные состояния, флегмонозный эзофагит, химические ожоги пищевода.

Методика

. Положение больных на столе во время обследования на левом боку, а для тщательной ревизии большого дуоденального сосочка 12-перстной кишки и взятия биопсии – на животе или правой стороне туловища.

^ Дуоденальные кровотечения.

Наиболее часто при дуоденальных кровотечениях встречаются такие заболевания как: 1)острая язва двенадцатиперстной кишки; 2) хроническая язва 12-перстной кишки; 3) эрозивный дуоденит; 4) рак 12-перстной кишки; 5) рак большого дуоденального сосочка; 6) полипы и подслизистые опухоли 12-перстной кишки; 7) дивертикулы 12-перстной кишки. Редко возникают кровотечения. Вызванные раком головки поджелудочной железы и заболевания других органов и систем.

^ Острая язва двенадцатиперстной кишки

чаще всего располагается в луковице 12-перстной кишки и имеет характерную эндоскопическую картину. Луковица обычной формы и размеров, достаточно хорошо расправляется. Язва в большинстве случаев одиночная, находится на ровной слизистой оболочке без рубцовой деформации, а в некоторых на фоне ограниченной или диффузной гиперемии слизистой оболочки. Язва имеет правильную округлую или овальную, форму, размер до 1 см. Края язвы представлены высоким, гладким, отечным, ярко гиперемированным валиком. Дно язвы покрыто беловатым фибрином, сгустками крови, тромбом. Кровоточащие сосуды в острой язве, как правило, выявить не удается. Острая язва может сопровождаться эрозивным бульбитом. При кровотечении эндоскопическая картина отличается бледностью и смазанностью красок.

^ Хроническая язва двенадцатиперстной кишки

локализуется на фоне рубцовой деформации и сморщивания луковицы и редко достигает размеров желудочных язв. Хронические язвы луковицы почти не имеют грубых «омозолелых» подрытых краев. Чаще наблюдается «съеденность» слизистой оболочки в области рубцовой деформации или «ниша», которая смещается в строну здоровой слизистой оболочки и оставляет за собой рубцовую складку. При кровотечении луковица заполнена красной кровью или рыхлым красным сгустком. Признаком локализации кровотечения в 12-перстной кишке является рефлюкс кровянистого содержимого в желудок.

^ Эрозивный дуоденит

в большинстве случаев локализуется в луковице и начальных постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки. Эрозии в луковице большого размера и сливаются между собой на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Эрозивные поражения часто являются спутниками острой или хронической язв 12-перстной кишки.

^ Рак 12-перстной кишки

встречается редко и имеет эндоскопическую картину, напоминающую инфильтративно-язвенную форму рака желудка. Опухоль в виде шишковидного образования выступает в просвет кишки, вызывая раннюю деформацию и сужение просвета. В начальных стадиях роста опухоль плотная, слизистая оболочка с перестройкой, нарушенным рельефом, неживой сероватой окраски. При инструментальной пальпации слизистая оболочка малоподвижная, ригидная. Деструктивные изменения ее в виде язв и эрозий возникают в далеко зашедших стадиях. С появлением деструктивных изменений опухоль является источником кровотечения, покрыта кровью или сгустками, легко кровоточит при контакте с фиброскопом.

^ Рак большого дуоденального сосочка

имеет большое значение как причина механической желтухи, но часто является и источником кровотечения. Основные эндоскопические признаки рака Фатерова сосочка: увеличение его размера, изменения рельефа и окраски слизистой оболочки, появление язв (вы) на нем; «съеденность» начального отдела ампулярной части, сосочковая гиперплазия слизистой оболочки начального отдела ампулярной части и инфильтрация противоположных стенок. В некоторых случаях слизистая оболочка начального отдела ампулярной части большого дуоденального сосочка приобретает консистенцию желе. Опасность и частота кровотечений значительно увеличиваются при рецидиве рака после папиллэктомии. Кровотечение приобретает продолжительный и рецидивирующий характер.

^ Рецидив рака большого дуоденального сосочка

имеет вид плоского, больших размеров язвоподобного дефекта слизистой оболочки. Дно и края неровные. Края имеют вид невысокого бледного валика.

^ Полипы и подслизистые

опухоли 12-перстной кишки эндоскопически похожи на желудочные. Причиной кровотечения они бывают в случаях появлении на них эрозий и язв.

^ Дивертикулы 12-перстной

кишки чаще локализуются в вертикальном отделе на медиальной стенке в парапапиллярной области. Источником кровотечения они бывают при возникновении эрозий и яз на их поверхности и при пенетрации в соседние органы. Обнаруженные рентгенологически дивертикулы в луковице 12-перстной кишки при эндоскопическом контроле часто являются дивертикулоподобными карманами в результате рубцово-язвенной деформации луковицы.

^ Чужеродные тела 12-перстной кишки

, особенно длинные и острые, фиксируются в области верхнего и нижнего дуоденальных изгибов. Диагностика комплексная рентгеноэндоскопическая.

^ Перфоративная язва 12-перстной кишки

характеризуется глубокой цилиндроподобной формой за счет спастического укорочения ее краев, практически не расправляются. Прорывное отверстие визуально выявить и осмотреть удается не всегда. Перфоративное отверстие имеет вид дефекта дна с рваными краями. При затруднениях выявления прободного отверстия дно язвы промывают стерильными растворами и с осторожностью пальпируют катетером. Кроме вышеперечисленных признаков, имеются косвенные признаки прободения, а именно: спастические сокращения пилоробульбарного отдела, бурная перистальтика луковицы и постбульбарного отделов 12-перстной кишки. Слизистая оболочка начального отдела 12-перстной кишки воспалена, отечна и ярко гиперемирована. Абсолютные признаки прободения – выявление свободного газа в брюшной полости после дуоденоскопии.

^ Дифференциальная эндоскопическая диагностика

лежит в эндоскопическом определении экстренных заболеваний непосредственно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или непрямых (косвенных) признаков экстренной патологии окружающих органов.

^ При остром панкреатите

определяются воспалительные изменения слизистой оболочки желудка на участке задней стенки, Складки расширены, утолщенная слизистая оболочка гиперемирована, отечная, с мелкоточечными внутрислизистыми геморрагиями. При деструктивных процессах в поджелудочной железе стенка желудка резко ригидна, выступает в просвет, рельеф «застывший». При гнойном абсцессе, сформировавшимся в поджелудочной железе, стенка желудка на данном участке деформирована, слизистая оболочка образовывает высокие, инфильтрированные, густо расположенные складки. На этом участке может образоваться язва или открываться свищ абсцесса поджелудочной железы, который сам по себе вскрылся в полость желудка или полость 12-перстной кишки, с выделением гнойно-геморрагического характера. В данной ситуации свищевой ход необходимо использовать для получения содержимого с гнойника с целью определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, а также для местного лечения через эндоскоп.

^ Острый холецистит

сопровождается равномерной гиперемией и отеком слизистой оболочки в нижних отделах желудка с мелкоточечными геморрагиями. Отмечаются дискинетические проявления со стороны 12-перстной кишки и рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Астральный отдел желудка иногда деформирован за счет перигастрита.

4. Лапароскопия при хирургических заболеваниях двенадцатиперстной кишки.


Осмотр органов брюшной полости и диагностические вмешательства посредством эндоскопического прибора – лапароскопа называют лапароскопией (перитонеоскопией).

Показания.

Лапароскопия показана в особо трудных случаях, когда с помощью физических, рентгенологических и лабораторных методов исследования не удается провести дифференциальный диагноз между рядом заболеваний: паренхиматолзной и механической желтухой, циррозом и новообразованием печени, туберкулезным и раковым поражением сальника и брюшины, различными опухолями и паразитарными заболеваниями органов брюшной полости, опухолями матки и придатков и др. Метод представляет ценность для раннего распознавания повреждений полых и паренхиматозных органов.Под контролем лапароскопа можно осуществить биопсию, пункцию печени, спленопортографию.
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.